New Patient Intake Form

Pediatric New Patient Intake Form / Formulario de admisión para nuevos pacientes pediátricos

IMPORTANT INSURANCE NOTICE / AVISO IMPORTANTE SOBRE SEGUROS

Dr. Maria Louella Mariano-Nabong (Dr. Nabong) — NPI: 1275547150

Commercial Insurance: Please call your insurance to confirm network participation and verify that Dr. Nabong is in network.

AHCCCS: Please ensure Dr. Nabong is assigned as the Primary Pediatrician (PCP) prior to your visit.

Date form was completed / Fecha en que se completó el formulario *

Pharmacy Information / Información de la farmacia

Pharmacy Name / Nombre de la farmacia

Address / DIRECCIÓN

Child Information / Información del niño

First Name / Nombre de pila *

Last Name /Apellido *

Date of Birth / Fecha de nacimiento *

Age / Ano *

Home Address / Dirección particular *

Sex / Sexo

Male / Masculino

Female / Femenino

Other / Otro

Preferred Name / Nombre preferido

School/Daycare (if applicable) / Escuela/Guardería (si corresponde)

Parent / Legal Guardian / Padre / Tutor legal 1

Full Name / Nombre completo *

Date of Birth / Fecha de nacimiento

Relationship to Child / Relación con el niño *

Occupation / Ocupación

Phone / Teléfono *

Email / Correo electrónico *

Pediatric New Patient Intake Form / Formulario de admisión para nuevos pacientes pediátricos

Parent / Legal Guardian 2 (if applicable) / Padre / tutor legal 2 (si corresponde)

Full Name / Nombre completo

Date of Birth / Fecha de nacimiento

Relationship to Child / Relación con el niño

Occupation / Ocupación

Phone / Teléfono

Email / Correo electrónico

Insurance Information – Primary / Información del seguro – Principal

Insurance Company / Compañía aseguradora *

Policy Holder Name / Nombre del titular de la póliza *

Policy Holder DOB / Tomador del seguro Fecha de nacimiento *

Member ID / ID de miembro *

Group # / Grupo # *

Upload Your Primary Insurance ID front and back / Cargue una imagen del anverso y el reverso de su tarjeta de identificación de seguro principal. * Accepted file types: .pdf,.doc,.docx,.jpg,.jpeg,.png

Insurance Information – Secondary (if applicable) / Información del seguro – Secundario (si corresponde)

Insurance Company / Compañía aseguradora

Policy Holder Name / Nombre del titular de la póliza

Policy Holder Date of birth / Tomador del seguro Fecha de nacimiento

Member ID / ID de miembro

Group # / Grupo #

Upload Your Secondary Insurance ID front and back / Cargue una imagen del anverso y el reverso de su tarjeta de seguro médico secundario. * Accepted file types: .pdf,.doc,.docx,.jpg,.jpeg,.png

Pediatric New Patient Intake Form / Formulario de admisión para nuevos pacientes pediátricos

Consent for Treatment / Consentimiento para el tratamiento

I authorize Kids Health Pediatrics and its providers to evaluate, diagnose, and treat my child, including routine care, preventive services, immunizations, laboratory testing, and procedures deemed medically necessary.

Autorizo a Kids Health Pediatrics y sus proveedores a evaluar, diagnosticar y tratar a mi hijo, incluida la atención de rutina, los servicios preventivos, las vacunas, las pruebas de laboratorio y los procedimientos que se consideren médicamente necesarios.

Child Name / Nombre del niño *

Guardian 1 Signature / Firma del Guardián 1 *

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Date / Fecha *

Guardian 2 Signature / Firma de Guardian 2

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Date / Fecha

Financial Policy / Política financiera

I understand that I am financially responsible for all charges not paid by insurance, including co-pays, deductibles, co-insurance, and non-covered services. Co-pays are due at the time of service. Unpaid balances may result in delayed or declined future services.

Entiendo que soy responsable económicamente de todos los cargos no cubiertos por el seguro, incluidos los copagos, deducibles, coseguros y servicios no cubiertos. Los copagos se deben abonar en el momento de la prestación del servicio. Los saldos pendientes de pago pueden ocasionar retrasos o la denegación de servicios futuros.

Responsible Party Signature / Firma de la parte responsable

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Date / Fecha

HIPAA Notice of Privacy Practices & Acknowledgment / Aviso de prácticas de privacidad de HIPAA y confirmación de recepción.

This notice describes how medical information about your child may be used and disclosed and how you can access this information. Information may be used for treatment, payment, healthcare operations, public health purposes, and as required by law. You have the right to inspect and obtain a copy of your child’s health records, request amendments, and receive an accounting of disclosures.

I acknowledge that I have received, read, or had the opportunity to read the Notice of Privacy Practices.

Este aviso describe cómo se puede usar y divulgar la información médica de su hijo/a y cómo puede acceder a dicha información. La información puede utilizarse para tratamiento, pago, operaciones de atención médica, fines de salud pública y según lo exija la ley. Usted tiene derecho a inspeccionar y obtener una copia de los registros médicos de su hijo/a, solicitar modificaciones y recibir un informe de las divulgaciones realizadas.

Reconozco haber recibido, leído o tenido la oportunidad de leer el Aviso de Prácticas de Privacidad.

Child Name / Nombre del niño

Parent/Guardian Signature / Firma del padre/madre/tutor

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Date / Fecha

(CID : 12786)

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IMPORTANT INSURANCE NOTICE / AVISO IMPORTANTE SOBRE SEGUROS

Pharmacy Information / Información de la farmacia

Child Information / Información del niño

Parent / Legal Guardian / Padre / Tutor legal 1

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Parent / Legal Guardian 2 (if applicable) / Padre / tutor legal 2 (si corresponde)

Insurance Information – Primary / Información del seguro – Principal

Insurance Information – Secondary (if applicable) / Información del seguro – Secundario (si corresponde)

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Social History / Historia social

Birth History / Historial de nacimiento

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Consent for Treatment / Consentimiento para el tratamiento

Financial Policy / Política financiera

HIPAA Notice of Privacy Practices & Acknowledgment / Aviso de prácticas de privacidad de HIPAA y confirmación de recepción.

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Pharmacy Information / Información de la farmacia

Child Information / Información del niño

Parent / Legal Guardian / Padre / Tutor legal 1

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Parent / Legal Guardian 2 (if applicable) / Padre / tutor legal 2 (si corresponde)

Insurance Information – Primary / Información del seguro – Principal

Insurance Information – Secondary (if applicable) / Información del seguro – Secundario (si corresponde)

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Social History / Historia social

Birth History / Historial de nacimiento

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Consent for Treatment / Consentimiento para el tratamiento

Financial Policy / Política financiera

HIPAA Notice of Privacy Practices & Acknowledgment / Aviso de prácticas de privacidad de HIPAA y confirmación de recepción.

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