Authorization Release Form

AUTHORIZATION FOR RELEASE OF PROTECTED HEALTH INFORMATION / AUTORIZACIÓN PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN DE SALUD PROTEGIDA

Patient Name / Nombre del paciente

Date of Birth / Fecha de nacimiento *

Address / DIRECCIÓN

Phone / Teléfono

From: Office Name / De: Nombre de la oficina

Doctor’s Name / Nombre del médico

Address / DIRECCIÓN

Phone / Teléfono

Fax

To release a copy of the following information / Para divulgar una copia de la siguiente información.

Choose One

The most recent 2 years of pertinent information (chart notes, labs, x-rays, special tests) / Los dos últimos años de información pertinente (notas clínicas, análisis de laboratorio, radiografías, pruebas especiales).

All medical records / Todos los registros médicos

Specific information / Información específica

(please specify) / (por favor, especifique)

TO: KIDS HEALTH PEDIATRICS

Scottsdale Office: 5425 E Bell Rd Ste #131, Scottsdale, AZ 85254

Glendale Office: 5750 W Thunderbird Rd Ste F-620, Glendale, AZ 85306

Phone: 602-374-3396 Fax: 602-374-3177

Medical records may include confidential information related to HIV, communicable disease, alcohol or drug abuse, and mental health diagnosis and treatment.

Los historiales médicos pueden incluir información confidencial relacionada con el VIH, enfermedades contagiosas, abuso de alcohol o drogas, y diagnósticos y tratamientos de salud mental.

Choose One

I Do / Sí

I DO NOT authorize the release of this type of information. / NO autorizo la divulgación de este tipo de información.

I understand:

• I may revoke this authorization except to the extent it has already been acted upon.

• Puedo revocar esta autorización, salvo en la medida en que ya se haya actuado en consecuencia.

• Treatment will not be conditioned on providing this authorization.

• El tratamiento no estará condicionado a la concesión de esta autorización.

• Once released, information may be re-disclosed and may no longer be protected.

• Una vez divulgada, la información puede ser revelada nuevamente y dejar de estar protegida.

• I may receive a signed copy of this authorization.

• Puedo recibir una copia firmada de esta autorización.

Patient or Personal Representative Signature *

Use your mouse or finger to sign in the box below.

Date *

Description of Representative’s Authority to Act for Patient / Descripción de la autoridad del representante para actuar para la paciente

This authorization will expire on (list date or event) / Esta autorización caducará el (indicar fecha o evento).

(CID : 12786)

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